Тезисы III всероссийского семинара памяти профессора Н. А. Белоконь - страница 6

^ Горлицкая О.В., Задорожная С.Е. Распространенность малых аномалий строения сердца у детей с частой идиопатической экстрасистолией Межобластной кардиохирургический центр и 2 ГКБ, г.Саратов

С целью изучения распространенности малых аномалии сердца МАС у детей с частой идиопатической экстрасистолией (ЧИЭС) обследованы 100 детей 4 - 16 лет без органической патологии сердца с ЧИЭС :> 5/мин; > 250/час; > 6000/24 часа. Всем обследованным проводились 12 канальная ЭКГ покоя, холтеровское мониторирование и Эхо-КГ. При проведении Эхо-КГ в 98% случаев выявлены признаки соединительнотканной дисплазии. Предсердные ЭС были зарегистрированы у 24 детей, узловые – у 18; желудочковые – у 58. Распространенность аномальных хорд левого желудочка составила 66,6-79%, пролапс митрального клапана 33-50%, удлинение хорды передней митральной створки от 11 до 16,65 случаев. В единичных случаях наблюдались пролапс трикуспидального клапан, открытое овальное окно, расширение легочной артерии, корня аорты и др. Не выявлено связи аномалий строения сердца с локализацией источника аритмии.

Выводы: распространенность МАС среди детей с экстрасистолией составляет 98%; в структуре МАС преобладают аномальные хорды в полости левого желудочка (74%), пролапс митрального клапана (55%), сочетание пролапсов митрального и трикуспидального клапанов (14%); отсутствует связь локализации источника аритмии и МАС.


Гриднева Р.И., Поздняков А.М., Ковешникова Н.А.

^ К ВОПРОСУ О ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ С ИНФЕКЦИОННЫМ ЭНДОКАРДИТОМ

ВГМА им.Н.Н.Бурденко, Воронеж


Цель: изучение частоты и характера поражения почек у детей с инфекционным эндокардитом (ИЭ).

Методы: под наблюдением находилось 22 больных с ИЭ, находившихся на обследовании и лечении в кардиоревматологическом отделении областной детской клинической больницы за период с 1992 по 2002 годы. Среди пациентов было 7 девочек и 15 мальчиков в возрасте от 4 до 16 лет.

Результаты: у большинства больных ИЭ развился на фоне различных врожденных пороков сердца (тетрада Фалло – 4, сложные врожденные пороки сердца – 4, стеноз легочной артерии + дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – 3, ДМЖП – 2, ДМЖП + гипоплазия аорты – 1, стеноз аорты – 1, сочетанный аортальный порок –1, неполная атриовентрикулярная коммуникация – 1, открытый артериальный проток – 1, врожденная аномалия митрального клапана –2). У 1 больного ИЭ развился на фоне пролапса митрального клапана. С первичным ИЭ был всего 1 ребенок. Поражение почек при ИЭ отмечалось у 8 пациентов, причем гораздо чаще у мальчиков – в 7 случаях (60,6%). У девочек частота поражения почек составила всего 14,3% ( 1 наблюдение). Изменения со стороны мочевой системы развивались, как правило, при подостром затяжном течении ИЭ. Все больные поступили в клинику не ранее 6-8 недель от начала заболевания, имели симптомы сердечной недостаточности, анемию различной степени тяжести, гепатоспленомегалию. У 3 детей выявлен тромбоэмболический синдром. Вовлечение в патологический процесс почек проявлялось в основном мочевым синдромом в виде микрогематурии в сочетании с умеренной протеинурией (у3), выраженной бактериурией и транзиторной протеинурией (у 2), а также увеличением размеров почек и отечностью их паренхимы на эхограммах при ультразвуковом сканировании. 2 ребенка по данным ультразвукового исследования почек имели как сопутствующую патологию неинфицированные врожденные почечные аномалии (удвоение одной из почек и нефроптоз), у 1 больного выявлены ультразвуковые признаки дисметаболической нефропатии без патологии в анализах мочи. У девочки 11 лет с острым течением ИЭ стафилококковой этиологии (в посевах крови на стерильность выявили St. aureus) септический нефрит протекал с микрогематурией, протеинурией и стойким нарушением почечных функций (ограничение функции концентрирования). Один ребенок с тромбоэмболическим синдромом, вероятно, из-за тромбоза почечных сосудов и некроза почечных сосочков имел макрогематурию, выраженный абдоминальный синдром и признаки почечной недостаточности (олигурия, повышение в сыворотке крови уровня мочевины до 18,3 ммоль/л и креатинина до 1,7 мг%). Последние исчезли через одну неделю от начала адекватной терапии. Непосредственной причиной летальности мальчика 7 лет с ИЭ на фоне тетрады Фалло была хроническая почечная недостаточность. ИЭ в данном случае протекал подостро, давность заболевания к моменту поступления ребенка в стационар составила более года. Развившийся при этом гломерулонефрит носил, вероятно, иммунокомплексный характер, так как сопровождался значительным снижением сывороточного комплемента.

Выводы: частота поражения почек при ИЭ у детей составляет 36,4 %, причем у мальчиков почти в 4 раза чаще, чем у девочек; тяжесть нефропатий зависит от особенностей течения ИЭ и его длительности.


Гриднева Р.И., Поздняков А.М., Пономарева Р.И., Ковешникова Н.А., Закиров М.М.
^ ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
ВГМА им.Н.Н.Бурденко, Воронеж


Цель: установить основные причины формирования приобретенных пороков сердца (ППС) и их структуру у детей по данным госпитализации.

Методы: под наблюдением находилось 30 пациентов с различными ППС, прошедших обследовании и лечение в кардиоревматологическом отделении областной детской клинической больницы за период с 1992 по 2002 г.г. Возраст больных от 4 до 16 лет, среди них – 8 девочек и 22 мальчика.

Результаты: анализ проведенных исследований показал, что чаще всего регистрировались ППС ревматической этиологии. Из 20 таких больных, перенесших острую ревматическую лихорадку, было 15 мальчиков и 5 девочек. После первой атаки ревматизма ППС сформировались в 29,4 % случаев. Мальчики имели неблагоприятный прогноз первичного ревмокардита в 2,5 раза чаще девочек. В структуре ревматических пороков сердца превалировали пороки митрального клапана (50%), среди которых у 9 больных диагностирована недостаточность митрального кланана и лишь у 1 – сочетанный порок этого клапана с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия. У 7 пациентов (35 %) недостаточность митрального клапана сочеталась с недостаточностью аортального клапана. 3 ребенка (15 %) имели аортальные пороки.

Вторую группу больных составили 10 детей (7 мальчиков и 3 девочки), у которых ППС сформировались на фоне перенесенного инфекционного эндокардита (ИЭ). У большинства наблюдаемых ИЭ развился на фоне различных врожденных пороков сердца, лишь один больной был с первичным ИЭ. В структуре врожденных пороков сердца преобладали такие как дефект межжелудочковой перегородки (27,3 %), тетрада Фалло (18,2 %), сложные врожденные пороки сердца (18,2 %). У 5 из 22 наблюдавшихся пациентов ИЭ развился после оперативной коррекции порока, у 1 – после зондирования полостей сердца. В целом частота формирования ППС при ИЭ была гораздо выше и составила 45,5 %. Различия у мальчиков и девочек при этом незначительные. В половине всех случаев наблюдалось поражение только одного клапана, в 40% - двух, в 10 % - трех клапанов. Чаще других обнаруживали изменения митрального (50 %) и аортального клапанов (40 %), реже – трикуспидального (20 %) и клапанов легочной артерии (10 %). Отличительной особенностью ППС при ИЭ было быстрое и выраженное формирование недостаточности клапанов, иногда вплоть до тотальной.

Выводы: основными причинами формирования ППС у детей является острая ревматическая лихорадка и ИЭ; в структуре ревматических пороков сердца преобладает недостаточность митрального клапана; ИЭ чаще всего сопровождается выраженной недостаточностью аортального и митрального клапанов.


Грысык Е.Е., Эрман М.В., Камальдинова Э.Г., Богатырев А.Ф., Жерносеков И.И., Шацилло О.И.

^ ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ МИОКАРДА ПРИ ТОКСИЧЕСКИХ ФОРМАХ ДИФТЕРИИ У ДЕТЕЙ

СПбГУ; НИИДИ; ЦМСЧ №122; МАПО; Санкт-Петербург


Цель: исследовать возможности кардиопротекторного действия неотона в терапии токсических форм дифтерии.

Методы: работа выполнена на двух однородных группах больных дифтерией (всего 34 ребенка) в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. Первую – контрольную группу составили 15 детей с токсическими формами дифтерии, протекающими с признаками поражения миокарда. Вторую группу, аналогичную по срокам поступления в стационар, тяжести заболевания и прививочным статусом, составили 19 больных, заболевших позднее. Больным обеих групп проводилось общепринятое комплексное лечение. Дополнительно к этому в инфекционной клинике больным второй группы в лечении назначался неотон внутривенно капельно в дозе 1,0 грамм в сутки на протяжении 3-8 дней. Показанием к назначению неотона служило появление симптомов поражения миокарда, а продолжительность его использования определялась тяжестью течения дифтерии.

Результаты: во второй группе детей длительность клинических признаков поражения миокарда была в 1,5-2 раза короче, чем у тех больных, которые получали только общепринятую терапию. Назначение неотона снизило частоту выявления нарушений проводимости и ритма сердца, улучшило процессы реполяризации при всех формах дифтерии. Инструментально у больных второй группы реже регистрировалось увеличение размеров сердца. В группе получавших неотон нормализация уровня сывороточных ферментов (ЛДГ, КФК), отражающих степень поражения кардиомиоцитов, происходила достоверно раньше. Все больные (100%) субтоксической и токсической I степени формами дифтерии, получавшие неотон, в связи с выздоровлением были выписаны из инфекционной клиники домой. В то же время большинство детей с такими же формами дифтерии, не получавших неотон, были переведены для дальнейшего лечения из инфекционного отделения в кардиологическое (75% и 83% соответственно). У детей с токсическими формами дифтерии II и III степени, получавших неотон, выписка домой в связи с выздоровлением имела место соответственно у 75% и 71%. Все больные с этими же формами дифтерии, не получавшие неотон, были переведены для продолжения лечения в специализированное кардиологическое отделение. В группе детей, получавших неотон, летальных исходов не было.

Выводы: использование неотона в комплексном лечении детей с поражением миокарда при токсических формах дифтерии оказало выраженный положительный клинический эффект и способствовало улучшению прогноза заболевания.


Давыдовская А.А., Котлукова Н.П., Ерофеева М.Е.

^ НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

РГМУ, ПКЦ 67 ГКБ, Москва


Цель: оценка степени функциональной зрелости ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и антидиуретического гормона (АДГ), их роль в патогенезе застойной сердечной недостаточности (ЗСН) у новорожденных и детей грудного возраста; обоснование необходимости применения в терапии застойной сердечной недостаточности у новорожденных и детей грудного возраста ингибиторов АПФ.

Методы: определение уровней ангиотензина II, альдостерона и вазопрессина в плазме крови у детей первого года жизни с ВПС и НК I - III ст проводилось методом радиоиммунного анализа с помощью набора “Angiotensin II12 5 I RIA RK-A 22” фирмы Buhlmann Laboratories AG; циркулирующий антидиуретический гормон определялся с помощью диагностического набора “Arginine Vasopressin DSL-1800” фирмы DSL.

Результаты обследования 60 новорожденных и грудных детей с врожденными пороками сердца, включающего определение в плазме крови уровней альдостерона, вазопрессина и ангиотензина II, выявило их повышение в обеих возрастных группах по сравнению с контрольной группой (21 здоровый ребенок). При нарастании НК до II- III степени уровень ангиотензина II у новорожденных детей снижался, а у детей грудного возраста оставался стабильно высоким. Уровень альдостерона в группе новорожденных детей был достоверно выше, чем в аналогичных группах у грудных детей. При нарастании недостаточности кровообращения содержание альдостерона достоверно растет в обеих возрастных группах, причем максимальные его значения встречаются в группе детей с тяжелой сердечной недостаточностью. Повышение уровня вазопрессина также играет существенную роль в прогрессировании гемодинамических нарушений, так как его определение проводилось у детей с неизмененной функцией почек.

Выводы: у новорожденных и грудных детей нейрогуморальные механизмы являются функционально зрелыми и активно участвуют в формировании и прогрессировании застойной сердечной недостаточности. Динамика изменений показателей ангиотензина II в плазме крови свидетельствует о том, что этот гормон принимает активное участие в патогенезе застойной сердечной недостаточности у детей первого года жизни, начиная с НК 1 ст. Регуляторная роль ангиотензина II при застойной сердечной недостаточности у новорожденных детей сохранена, что патогенетически обосновывает применение ингибиторов АПФ в лечении ЗСН у детей раннего возраста. Уровень альдостерона в плазме крови как у новорожденных, так и у детей грудного возраста растет прямо пропорционально тяжести гемодинамических нарушений с максимальным увеличением при НК IIА-Б ст, что дает основания к применению его конкурентных антагонистов при всех степенях НК. Антидиуретический гормон вносит свой вклад в патогенез ЗСН у детей грудного возраста уже при начальных стадиях недостаточности кровообращения, в то время как у новорожденных детей значительной увеличение циркулирующего вазопрессина отмечается при НК IIА-Б ст.


Епинетова Е.Н., Такташев Р.А., Макухина Л.П., Балашова Т.И.

^ ДИНАМИКА СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА ЗА ДЕСЯТЬ ЛЕТ

АГМА, ОДКБ, Астрахань


Цель: выявить возможные изменения социальных, эпидемиологических и клинических характеристик детей с врожденными пороками сердца в раннем возрасте за последнее десятилетие в Астраханской области.

Методы: выкопировка данных из медицинской документации, непосредственное наблюдение за детьми, госпитализируемыми для обследования в отделение патологии раннего возраста Областной детской клинической больницы, беседы с родителями.

Результаты: в 2002 году в отделение патологии детей раннего возраста было первично госпитализировано 58 детей с ВПС, что составило 11% от общего числа госпитализированных в отделение. В 1992 г. это число было явно меньше- 8%. Если в 1992 г. анализ социальной структуры семей, где родился ребенок с ВПС показывал явное преобладание рабочих специальностей у родителей ( более половины) и только десятая часть семей относилась к служащим с высшим образованием, то в 2002 г. количество последних составляло уже почти четвертую часть, рабочих- седьмую часть, а основное количество родителей свою профессиональную занятость обозначали «нигде не работает». Число неполных семей осталось практически одинаковым (1\5-1\6 от общего числа и в 1992 и в 2002 году.

Анализ возраста родителей на момент рождения ребенка с ВПС показал, что в 1992 г. матери и отцы старше 30 лет составляли более половины, а в 2002 г.- только четвертую часть от всего количества родителей. Анализ возникновения ВПС по районам города не выявил сколь-нибудь существенных изменений эпидемиологии ВПС за истекшие 10 лет. В 1992 г. дети с ВПС рождались от 1-й беременности по счету или 3-й и более приблизительно с одинаковой частотой. В 2002г. почти половина детей с ВПС родилась от 2-й беременности, при этом количество «порочных» детей от 1-й беременности в два раза превысило таковых от 3-й и более беременности. При сборе семейного анамнеза в 2002г. реже, чем в 1992 г. звучало указание на пороки или серьезные заболевания сердца в семье. Десять лет назад среди факторов риска развития ВПС у плода, женщины чаще указывали на инфекционные заболевания первого триместра и последующую угрозу прерываниея беременности, а характеризовали беременность как «протекавшую без особенностей» только 34,6% женщин. В 2002 г. число беременностей, «протекавших без особенностей», но завершившихся рождением ребенка с ВПС составило 53,4 %, прямое указание на перенесенную инфекцию давали только 8,6% женщин. Среди токсических факторов в 1992 г. отмечались главным образом, гестозы , а в 2002 г.- почти у 10% женщин были отмечены экзогенные интоксикации, связанные с гипосоциальным образом жизни. Пренатально, по данным нашего стационара, было диагностировано 7,6% ВПС в 1992 г. и 8,6% ВПС в 2002 г. В неонатаальном периоде диагноз установлен 30,7% детей в 1992 г. и 55,3% детей в 2002 г. Примерно одинаковому числу детей диагноз установлен до полугодия жизни (35% и 27,5%, соответственно)- за 10 лет эта цифра мало изменилась. Поздняя диагностика (старше 1 года) имела место в 32% случаев в 1992г. и в 17,2% случаев в 2002г. Простые ВПС диагностировались в 55,2% случаев в 1992г. и только в 41,4% случаев в 2002г. На долю сложных ВПС в 2002 г. пришлось 58,6% случаев, что больше, чем 10 лет назад. Частота встречаемости дефектов сердечной перегородки существенно не изменилась за 10 лет (65,5% и 67,2%), зато чаще стали диагностироваться открытый артериальный проток, стенозы сосудов и аномалии внутрисердечных клапанов и клапанных структур. В 1992 г. на момент первичного обследования у 82,8% детей ВПС сопровождался сердечной недостаточностью, в 2002 г. 72,4% пациентов поступали на обследование с сердечной недостаточностью. В 2002 г. достоверно чаще диагностировались нарушения ритма, легочная гипертензия и общая трофическая недостаточность.

Выводы: в течение последних 10 лет отмечается рост частоты рождения детей с ВПС с 8 до 11%, усложнение анатомической структуры ВПС, увеличение среди родителей больных детей служащих с высшим образованием, а так же неработающей части населения; омоложение возраста родителей, учащение формирования ВПС плода при первой беременности и родах; сократились сроки и улучшилось качество постнатальной диагностики и лечения ВПС у детей.


Еремеев В.П., Чернов И.И., Шонбин А.Н., Зубов Л.А.

^ СОСТОЯНИЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В АРХАНГЕЛЬСКЕ И АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ НА БУДУЩЕЕ

Первая городская клиническая больница, областная детская клиническая больница, г.Архангельск


ВПС – это обширная группа аномалий развития как самого сердца, так и близлежащих сосудов, вызывающая с рождением ребенка развитие первичных нарушений гемодинамики, а при отсутствии своевременной и адекватной хирургической коррекции и вторичных нарушений, которые у части больных прогрессируют до иноперабельного состояния.

Несвоевременное оказание хирургической помощи детям с ВПС в нашем регионе связано, в первую очередь, с диагностикой пороков, особенно у новорожденных и детей раннего возраста, которая достаточно сложна и требует, кроме современной аппаратуры, высокой квалификации специалистов. Позднее направление детей на оперативные вмешательства отчасти объясняется нехваткой таких специалистов, а также недостаточным знанием неонатолов и педиатров различных форм ВПС, показаний к хирургическому лечению и сроков выполнения оперативных вмешательств. Это связано и с низким уровнем функциональных связей между неонатологами, педиатрами и кардиохирургами, что, в сущности, является ключевым моментом в организации кардиохирургической помощи детям с ВПС. Немаловажное значение имеет и небольшой срок существования детской кардиохирургии в регионе и как следствие – недостаточный опыт кардиохирургов в этой области. Кардиохирургическая помощь при ВПС у детей в Архангельске осуществляется на базе отделения сердечно-сосудистой хирургии Первой городской больницы с 1998 года. На начальном этапе развития детской кардиохирургии оперировались дети старших возрастных групп (6-8 лет и старше) с «несложными» пороками. По мере накопления опыта стали оперироваться дети раннего возраста и дети первого года жизни. В настоящее время спектр оперативных вмешательств включает все «бледные» ВПС, а также ряд «сложных», таких как тетрада Фалло, различные формы атриовентрикулярного канала, аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочного ствола, клапанные пороки сердца. Отделение сердечно-сосудистой хирургии имеет 45 специализированных коек, на которых выполняются оперативные вмешательства по поводу ишемической болезни сердца, приобретенных пороков, заболеваний аорты, магистральных артерий и вен. К сожалению, отсутствие специализированных детских коек, недостаточное обеспечение детской кардиохирургии современной аппаратурой, отсутствие специально подготовленного медицинского персонала, даже при своевременной диагностике ВПС не всегда позволяют оказать помощь на месте. Тем не менее, за эти годы (октябрь 1998г. - апрель 2003г.) выполнено 240 операций больным с ВПС младше 15 лет, из них на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения - 140 (58,3%). Диагностика пороков кроме клинического обследования включала электро- и рентгенографию, эхокардиографию, которые выполнялись, как правило, в областной детской клинической больнице или в кардиологических кабинетах детских поликлиник города. В отделении сердечно-сосудистой хирургии при необходимости выполняли зондирование полостей сердца и ангиокардиографию. Количество оперативных вмешательств у детей первого года жизни составило 7%, у пациентов от 1 года до 3 лет - 17,5%. Наибольшая группа оперированных больных (44,5%) находилась в возрасте от 3 до 10 лет. Госпитальная летальность составила 2%, при этом смертельных исходов в группе детей старше года не отмечено, а летальность среди детей раннего возраста и первого года жизни составила 31,2%. Основной причиной смерти была острая сердечная недостаточность. На сегодняшний день в Архангельске и области в операции нуждаются более 250 больных с ВПС. Ежегодно выявляется еще около 70 пациентов, требующих хирургической коррекции.

Приведенные цифры убеждают в целесообразности дальнейшего развития детской кардиохирургии в регионе. Причем уровень современной кардиохирургии позволяет оказать помощь практически при всех видах ВПС у больных разных возрастных групп. Однако при проведении хирургического лечения новорожденных и детей раннего возраста возникают проблемы сложности анестезиологического обеспечения, проведения искусственного кровообращения, защиты миокарда, необходимости оперирования мелких структур сердца ребенка на грани микрохирургии, а также выхаживания оперированных детей в раннем послеоперационном периоде. Все выше сказанное обусловливает не всегда удовлетворительные результаты хирургического лечения ВПС в раннем возрасте и необходимость немедленного решения многих возникших проблем. В первую очередь необходимо завершение строительства и ввод в строй регионального кардиологического центра. При этом обязательным условием является развертывание в кардиохирургическом отделении специализированных детских коек с оснащением специальной аппаратурой и организацией реанимационной помощи, особенно новорожденным и детям первого года жизни, учитывающей особенности работы с этим контингентом больных. Из этого следует, что не менее актуальной является и проблема подготовки кадров для работы в таком отделении, со стажировкой медицинского персонала в ведущих клиниках страны и за рубежом. Усовершенствование методов анестезии и искусственного кровообращения, накопление опыта хирургов в детской кардиохирургии, увеличение количества и спектра оперативных вмешательств позволяют думать о возможности открытия в последующем самостоятельного отделения хирургии ВПС. В перспективе можно запланировать обследование беременных в женских консультациях на предмет наличия или отсутствия врожденной аномалии развития сердца плода методами генетического анализа и ультразвуковой допплерографии. Для адекватного выхаживания и лечения новорожденных должно быть предусмотрено создание в городе перинатального центра с четкой организацией системы транспортировки, куда из роддомов можно будет госпитализировать всех детей с подозрением на ВПС, где будет производиться обследование, а при выявлении порока - отбор детей на операцию. Необходимо отладить работу и городского кардиологического центра с совершенствованием диагностических методов. Участковая служба должна направлять в кардиоцентр детей любого возраста с впервые выявленным шумом в области сердца с целью уточнения топической диагностики внутрисердечной патологии и более правильного отбора больных на оперативное лечение. Немаловажным является создание системы учета и диспансерного наблюдения за впервые выявленными и оперированными больными. Это даст возможность получать четкое представление о заболеваемости, смертности, структуре данной патологии в регионе, перспективах снижения детской смертности и роли кардиохирургии в оздоровлении детского населения города и области. Следует стремиться к более четкому взаимодействию и тесному сотрудничеству между неонатологами, педиатрами, детскими кардиологами и кардиохирургами. Решение этих проблем – путь к дальнейшему успешному развитию детской кардиохирургии в регионе и достижению удовлетворительных результатов хирургического лечения ВПС у детей всех возрастных групп.


Еремеев В.П., Чернов И.И., Шонбин А.Н.

^ ОТКРЫТЫЙ АРТЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК: НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ

Первая городская клиническая больница, г.Архангельск


Открытый артериальный проток (ОАП) занимает одно из первых мест среди врожденных пороков сердца и магистральных сосудов. В настоящее время из оперативных вмешательств, направленных на закрытие протока, применяются лигирование протока, торакоскопическое клипирование ОАП титановыми клипсами и метод закрытия ОАП эндоваскулярной эмболизацией протока. Мы применяем лигирование протока с различными изменениями традиционной методики. Операционная летальность при традиционном лечении ОАП составляет 0–2%, а процент реканализации перевязанного протока колеблется от 0,4% до 23%. Реканализация протока чаще всего возникает вследствие неравномерности распределения давления, что ведет к прорезыванию или ослаблению лигатур.

По поводу ОАП нами выполнено 73 операции у детей в возрасте от 2 месяцев до 15 лет (средний возраст 6,9 года). Количество оперативных вмешательств у детей первого года жизни составило 10%, у пациентов от 1 года до 3 лет – 30%. Наибольшая группа оперированных больных (40%) находилась в возрасте от 3 до 10 лет. Мальчиков было 22 (30%), девочек - 51 (70%). У всех больных данный порок сопровождался нарушениями гемодинамики в виде проявлений гиперволемии малого круга кровообращения и объемной перегрузки левых отделов сердца. Кроме общеклинических методов диагностики использованы: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование и в сомнительных случаях - аортография. Во всех без исключения случаях использован заднебоковой торакотомный доступ. В 38 случаях закрытие протока производилось путем перевязки его двойной лигатурой (мерсилен 0), в 3 случаях выполнено наложение на проксимальные концы протока кисетных шов с пересечением протока, в 4 - клипирование протока титановыми клипсами, у 28 больных ОАП перевязан двойной лигатурой с дополнительным клипированием проксимального конца протока со стороны легочной артерии титановой клипсой. В последнее время предпочтение закрытия ОАП отдаем этой методике. Результаты: В 1 (1,3%) случае отмечено интраоперационное кровотечение при подведении лигатуры под проток. В раннем послеоперационном периоде у 1 (1,3%) больной возникло кровотечение в плевральную полость со стороны операционной раны, потребовавшее реторакотомии и санации плевральной полости, еще в 1 (1,3%) случае наблюдалась гематома в области операционной раны, которая разрешилась консервативной терапией. В остальных наблюдениях отмечены хорошие послеоперационные результаты. Летальных исходов не было. Реканализаций протока в отдаленном периоде не зафиксировано. Выводы: хирургическая коррекция ОАП у больных до развития легочной гипертензии и сердечной недостаточности в абсолютном большинстве случаев имеет хорошие результаты во всех возрастных группах и возвращает детей к нормальному образу жизни. Реканализация протока встречается крайне редко.


Еремеев В.П., Чернов И.И., Шонбин А.Н.

^ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Первая городская клиническая больница, г.Архангельск


Проведен анализ непосредственных результатов хирургической коррекции ДМПП.

С октября 1998 года по апрель 2003 года оперировано 72 больных с ДМПП в возрасте от 1,5 месяцев до 15 лет (средний возраст - 10,6 лет). Из них 54 больных были с изолированным ДМПП, 6 - с сочетанием ДМПП и частичного аномального дренажа легочных вен (ЧАДЛВ) в правое предсердие и верхнюю полую вену, 1 - с сочетанием ДМПП и тотального аномального дренажа легочных вен (ТАДЛВ), 7 больных были с неполными формами атриовентрикулярного канала (АВК) и 4 – с сочетанием ДМПП и ОАП. Кроме общеклинических методов диагностики использованы: ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование. У части больных в сомнительных случаях, а также при сочетании ДМПП с аномальным дренажом легочных вен выполняли ангиографическое исследование. При показаниях к операции определяющими факторами являлись уровень давления в легочной артерии и функциональное состояние миокарда. Возраст при этом не служил противопоказанием к операции. Доступ осуществлялся через срединную стернотомию. Операция проходила в условиях нормотермической перфузии с подключением АИК через восходящую аорту и полые вены. Зашита миокарда проводилась методом фармакологической холодовой кардиоплегии через корень аорты. Диаметр ДМПП варьировал от 1см до З см. При изолированном ДМПП в 44 случаях выполнено ушивание дефекта непрерывным двухрядным швом (пролен 6/0), в 8 случаях дефект закрыт заплатой из аутоперикарда, в 2 случаях - синтетической заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ). При сочетании ДМПП с ЧАДЛВ производилась пластика боковой стенки правого предсердия аутоперикардом. Коррекция неполной формы АВК заключалась в пластике расщепленной передней створки митрального клапана узловыми швами (пролен 6/0) и пластике ДМПП аутоперикардом (4), заплатой из ПТФЭ (2), ксеноперикардом (1). При сочетании ДММП и ОАП всем пациентам выполнено ушивание дефекта непрерывным двухрядным швом и перевязка протока двойной лигатурой (мерсилен 0). Результаты: в раннем послеоперационном периоде умерло 2 детей (летальность 2,7%). 1 ребенок в возрасте 1,5 месяцев умер после радикальной коррекции ДМПП в сочетании с ТАДЛВ, второй - в возрасте 2,5 месяцев умер после коррекции неполной формы АВК. Причиной смерти в обоих случаях была острая сердечная недостаточность.

Мы полагаем, что на основе совершенствования анестезиологического обеспечения, хирургической техники операций, адекватного выхаживания детей раннего возраста и детей младших возрастных групп, результаты хирургического лечения ДМПП могут быть существенно улучшены.


Еремеев В.П., Чернов И.И., Шонбин А.Н.

^ ХИРУРГИЯ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФЕКТОВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ

Первая городская клиническая больница, г.Архангельск


Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) является самым частым врожденным пороком сердца, в основе нарушения гемодинамики которого лежит сброс крови из левого желудочка в правый через дефект, ведущий к переполнению малого круга кровообращения и перегрузки обоих желудочков. Прогноз при ДМЖП зависит от величины дефекта, состояния сосудов малого круга кровообращения и функционального состояния миокарда. Однако до настоящего времени нет четких установок при определении сроков и показаний к хирургическому вмешательству. Целью нашего исследования явилось проведение ретроспективного анализа результатов хирургической коррекции ДМЖП у детей разных возрастных групп. Методы: в период с октября 1998 по апрель 2003 года была выполнена 51 операция коррекции ДМЖП. Возраст оперированных детей варьировал от 1,5 месяцев до 15 лет. До года было оперировано 2 пациента, от 1 года до 3 лет – 6, в возрасте от 3 до 10 лет – 24, старше 10 лет - 19. Мальчиков было 21 (37%), девочек - 30 (63%). У 31 больного был изолированный ДМЖП, у 11 - сочетание ДМЖП с ДМПП, у 2 - ДМЖП встретился с ОАП, у 1 - сочетание ДМЖП со стенозом митрального клапана и у 6 больных ДМЖП был компонентом сложного ВПС (тетрада Фалло). Показаниями к коррекции ДМЖП в первую очередь служили признаки легочной гипертензии (ЛГ). Во всех случаях диагноз, который затем подтверждался во время операции, был установлен на основании клинических данных и эхокардиографии. У больных с тетрадой Фалло было выполнено зондирование полостей сердца. Все больные были оперированы в условиях ИК. Большинство операций проходили в условиях нормотермической перфузии с подключением АИК через восходящую аорту и полые вены. 5 операций (тетрада Фалло) выполнены в условиях умеренной гипотермической перфузии (20–31°). Защита миокарда проводилась методом фармакологической холодовой кардиоплегии через корень аорты. Средняя продолжительность периода пережатия аорты составила 28,7 мин., средняя продолжительность ИК – 40,3 мин. Во всех случаях доступ к дефекту осуществлялся через правое предсердие путем разведения створок трехстворчатого клапана. У всех без исключения детей была выполнена радикальная коррекция порока. В 12 случаях большие дефекты закрывались синтетической заплатой из политетрафторэтилена (ПТФЭ), которые подшивали непрерывным швом. В остальных случаях дефекты закрыты отдельными П-образными швами на синтетических прокладках или двухрядным непрерывным швом (пролен 5/0-6/0). Коррекция тетрады Фалло заключалась в закрытии ДМЖП заплатой из ПТФЭ с трансаннулярной пластикой выводного отдела правого желудочка и легочного ствола. Одновременно с закрытием ДМЖП проводилась коррекция сопутствующих ВПС. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 детей в возрасте 1,5 и 2,6 месяцев. В обоих случаях была выполнена коррекция ДМЖП и ДМПП, которые сопровождались высокой ЛГ. Смерть наступила от острой сердечной недостаточности. Таким образом, госпитальная летальность составила 3,9%.

Выводы: Больные с ДМЖП должны оперироваться до возникновения высокой ЛГ и недостаточности кровообращения, что безусловно отражается на результатах операции. Если имеются условия, больных с большими ДМЖП необходимо оперировать в раннем детском возрасте.


Ефимова Н.В., Иевлев А.И., Сурова О.В., Андронова О.И., Гомзякова М.Г., Никитина С.С., Лобанова И.С., Дедова Е.Р.

^ ВОЗМОЖНОСТИ ОЦЕНКИ ПАРАМЕТРОВ ЭКГ-ВР У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Северный государственный медицинский университет, г.Архангельск; детская городская больница, г.Северодвинск


Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ-ВР) – неинвазивный метод, позволяющий выявлять поздние потенциалы желудочков, которые часто сопровождают электрическую нестабильность миокарда и отражают наличие зон с замедленным проведением. Разработаны стандартные критерии оценки ЭКГ-ВР у детей школьного возраста и их зависимость от пола, возраста и антропометрических данных. В педиатрии метод ЭКГ-ВР до настоящего времени широко не применялся. Одной из причин этого является отсутствие четких нормативных параметров ЭКГ-ВР у детей, которые могут варьировать, т.к. в процессе роста ребенка изменяются толщина стенки желудочков и внутрижелудочковая проводящая система.

Целью работы было определение показателей ЭКГ-ВР у здоровых детей раннего и дошкольного возраста.

Результаты: Обследованы 67 детей раннего возраста (36 мальчиков и 31 девочка), средний возраст которых составил 3,050,15 года и 93 ребенка дошкольного возраста (46 мальчиков и 47 девочек), средний возраст 5,070,12 года. Критериями включения в исследование были: отсутствие жалоб, хронических заболеваний в анамнезе, отклонений при физикальном обследовании, а также отсутствие патологических изменений на стандартной ЭКГ покоя в 12 отведениях. Длительность комплекса QRS составила 72,71,1мс. Для анализа параметров ЭКГ-ВР использовали пакет программ, разработанный в отделе кардиологии НИЦ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова в соответствии с требованиями Европейского кардиологического общества. Регистрировали ортогональные отведения X,Y,Z по Франку с последующей фильтрацией в диапазоне 40-250Гц. Регистрировали сигнал ЭКГ длительностью 2-4 минуты. Количество кардиоциклов после усреднения составляло 250-300. Уровень шума не превышал 0,85 мкВ. Оценивали следующие параметры ЭКГ-ВР: длительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRS), продолжительность низкоамплитудных сигналов (менее 40 мкВ) в конце комплекса QRS (LAS-40), среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS-40).

У детей раннего возраста параметры ЭКГ-ВР составили: Tot QRS=73,90,72мс; LAS-40=23,60,67мс; RMS-40=123,37,57мкВ; у детей дошкольного возраста: Tot QRS=76,5  0,61мс; LAS- 40=24,2  0,65мс; RMS- 40= 115,4  5,58мкВ. При сравнении данных нашего исследования с параметрами ЭКГ-ВР у детей 7-16 лет (О.В.Капушак, М.А.Школьникова и соавт., 2000г.) отмечается увеличение TotQRS и LAS-40 (у детей 7-16 лет), что можно объяснить увеличением массы миокарда и относительным замедлением внутрижелудочкового проведения с возрастом. Показатели параметра RMS-40 наоборот с возрастом уменьшаются, вероятно, это связано с большим объемом сердца относительно объема грудной клетки у детей раннего возраста. Во всех возрастных группах значения параметров ЭКГ-ВР у девочек и мальчиков достоверно не различались.

Выводы: значения параметров ЭКГ-ВР, полученные у детей раннего и дошкольного возраста, могут быть рекомендованы в клинической практике. Для детей раннего возраста Tot QRS>74,6мс; LAS-40>24,3мс; RMS-4077,1мс; LAS- 40>24,9мс; RMS- 40<109,9мкВ. Необходимо дальнейшее накопление данных и изучение выявленных изменений параметров ЭКГ-ВР.



6790271537190047.html
6790368553049347.html
6790425175337687.html
6790525347148366.html
6790565427335738.html